志民連いちのみや 入会フォーム
志民連いちのみやへ入会を希望される方は、ご記入ください。お預かりした情報は、志民連いちのみやでの活動目的にのみ使用すべく厳重に管理いたします。
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名前：
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ふりがな：
会社名：
部署名：
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住所：
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郵便番号：
電話番号：
FAX番号：
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Eメール：
年齢：
職業：
性別：
男
女
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1
年会費のお支払方法は
現金払い
銀行振込
自動引落（入会金無料 初年度は現金等）
*
2
お届けする連絡・通信の方法は
郵送
ファックス
メール（年会費割引）
*
3
会員種別は
個人正会員（１口年１万円）
個人賛助会員（１口年千円）
法人正会員（１口年１万円）
法人賛助会員（１口年１万円）
ボランティア登録のみ（５００円）
*
4
加入口数（営利事業者、個人成人の方は２口以上お願いします）
１口
２口
３口
４口
５口
６口
７口
８口
９口
１０口
１５口
２０口
２５口
３０口
３５口
４０口
４５口
５０口
その他
*
5
ボランティア保険への加入（申込翌々月より翌年３月末まで）
はい
いいえ
その他（最下段のコメント欄に記入）
*
6
支援するイベントのパンフレットなどへの、名前などの掲載は
掲載は望まない
場合によるので確認されたい
メッセージと名前は掲載して良い
ロゴやデザインなどを掲載して良い
その他（最下段のコメント欄に記入）
7
杜の宮市、ラブたななど、特定の対象に支援を限定されたい場合は、支援対象名
8
このまち（一宮市）への一言メッセージ
*
9
志民連のホームページのメンバー紹介に記載してよい内容は（複数回答可）
お名前（法人名）
住所（町名は無し 市町村まで）
ホームページURL（リンクします）
メールアドレス
メッセージ
10
ホームページアドレス
11
携帯電話番号と携帯電話アドレス（よろしければボランティア連絡用などに）
12
コメントや連絡、質問など